Tiene Un Caso?Nombre Completo*Correo Electronico* Numero de Telefono*¿Ha usted o algun ser querido sufrido algun accidente?* Si No ¿Qué tipo de accidente? (Seleccione todas las que correspondan) Accidente de auto Accidente de trabajo Resbalada y caída Negligencia Médica La exposición tóxica Mordida de perro Otro ¿Fue usted o algún ser qerido lastimado en el accidente? Si No ¿Fue el accidente reportado a algun supervisor en el trabajo? Si No ¿Necesita usted o su ser querido atención médica debido al accidente? Si No ¿Sucedió el accidente en el año pasado? Si No ¿Fue usted o algún ser querido lastimado en el accidente? Si No ¿Fue el accidente ocasionado por su culpa o culpa de su ser querido? Si No ¿Necesita usted o su ser querido atención médica debido al accidente? Si No ¿Sucedió el accidente antes de dos años? Si No Δ
